内分泌治疗：温柔地遏制乳腺癌-凯时尊龙官网

宋三泰　中国军事医学科学院肿瘤中心教授、博士生导师　全军肿瘤专业委员会副主任委员　中华医学会肿瘤分会乳癌专业副组长　中国抗癌协会乳癌专业常务委员

有这样一句名言：全世界的人都对女人的乳房感兴趣，但却没有多少人对女性乳房的疾病给予足够的关注。的确，乳房在给女人带来凹凸有致的身姿，给男人带来美妙的视觉享受，给孩子带来成长不可或缺的乳汁时，也给女人带来了各种各样的乳房疾病。这其中，最让女性惊恐的，莫过于乳腺癌了。

乳腺癌是威胁女性健康的主要恶性肿瘤，在全球范围内，我国的乳腺癌发病率相对较低，但近年已有明显上升的趋势。在上海、北京等一些大城市，乳腺癌已经超越其他癌症，成为女性第一杀手。为此，就广大读者关心的乳腺癌治疗问题，笔者采访了乳腺癌专家宋三泰教授。

乳腺癌，一种全身性的疾病

一位乳腺癌患者，在一次演讲中这样描述她在上世纪80年代经历的乳腺癌手术：我做的是右乳房乳腺癌根治性手术，除了要摘除患侧乳房，还要把胸大肌等肌肉全部切掉。手术后整个右胸只剩下薄薄的一层皮包着肋骨。一根根的肋骨，清晰可数，活像一块搓衣板。我身上那条疤痕接近30厘米长，疤痕上有32个针孔。

是不是每一位乳腺癌患者都难逃这“搓衣板 疤痕”的宿命呢？采访刚开始，笔者就开门见山地提出这样的问题。

宋教授的回答让笔者感到有些意外：“回答这个问题之前，首先要明确一个概念，即目前已将乳腺癌作为一种全身性的病变来看待。”乳腺癌是一种全身性的疾病？明明是发生在乳腺的癌症，怎么会像高血压、糖尿病那样，是一种全身性疾病呢？

原来，乳腺癌在早期就存在全身扩散的可能。研究表明，乳腺癌从单细胞分裂增殖到直径1厘米大小的肿块，倍增约30次，生长期至少超过三年，给全身血行播散提供了足够的时间。因而，外科手术切除虽是治疗乳腺癌的最主要手段，但手术范围对预后并不产生决定性作用。目前治疗乳腺癌的模式已发生变化，手术范围逐渐缩小，针对播散转移病灶的全身治疗（化疗及内分泌治疗）越来越受到重视，甚至可以在保证生存和治疗效果的前提下，保留乳房，而不必破坏患者的良好形体，提高生活质量。

宋教授告诉笔者，手术、放疗、化疗、内分泌治疗等手段联合运用的综合治疗，被认为是乳腺癌治疗的最有效手段。如对于早期乳腺癌的患者，现多采用手术、辅助内分泌治疗和辅助化疗相结合的治疗方法；对于中期发病而病灶无转移者，采用手术或放疗的局部治疗方法，同时联合运用内分泌治疗或化疗；对于转移性乳腺癌患者，采用手术和化疗，或内分泌治疗与放疗相结合的方案，可以取得较好的效果。

“化疗及内分泌治疗这两种乳腺癌全身治疗的方法，近年都有了长足的进步，新药品种不断研制开发，疗效明显提高。欧美国家甚至我国的一些大城市，乳腺癌的死亡率已开始出现下降的趋势，其中乳腺癌术后辅助全身治疗起到很大的作用。”宋教授说。

内分泌治疗，治乳腺癌一大武器

采访过程中，一个稍显陌生、宋教授提到时却又颇为兴奋的名词——内分泌治疗，引起了笔者的注意。

说起癌症治疗，大家都知道“手术、放疗、化疗”这三大武器。怎么在乳腺癌的治疗中，又多出了“内分泌治疗”这个武器呢？

其实，乳腺癌的内分泌治疗可谓历史悠久。宋教授告诉笔者，早在1896年，就有人通过切除双侧卵巢使乳腺癌肺转移患者的治疗获得成功。这也是世界上第一例内分泌治疗肿瘤的例子。到目前，乳腺癌内分泌治疗已发展为一个独立的治疗手段。由内分泌腺体的外科切除，发展到内科药物治疗；由单独的雌、雄激素的添加治疗，发展到抗雌激素、芳香化酶抑制剂、孕激素等多种不同机制的药物治疗。1971年，人们发现在部分乳腺癌细胞里存在雌激素受体，雌激素受体阳性患者接受内分泌治疗，就会取得很好的疗效，有效率可达50%~60%。于是，乳腺癌内分泌治疗也就由盲目施治，发展到在雌激素受体指导下的预见性治疗。

那么，内分泌治疗是如何起到抗癌作用的呢？宋教授说，尽管目前乳腺癌的发病原因还不清楚，但研究发现，乳腺癌的发生与乳腺组织暴露在雌激素里的时间延长，两者关系不容忽视。流行病学研究表明，月经初潮早于13岁，绝经时间晚于50岁，初产年龄大于35岁，未生育或未哺乳，都属乳腺癌高发因素。绝经后妇女长时间补充雌激素，育龄妇女不加选择地口服甾体激素避孕药，甚至肥胖者饮食中高蛋白质、高脂肪的摄入，都可引起雌激素水平的提高，延长雌激素对乳腺上皮的刺激，增加乳腺癌的危险性。

针对上述种种因素，人们反其道而行之，由此产生乳腺癌内分泌疗法。也就是说，要么减少或切断雌激素的来源，要么抵消雌激素的作用，从而阻断雌激素对乳腺癌细胞的刺激，达到治疗或控制乳腺癌的目的。

“那么，内分泌治疗效果如何？有什么优点？”笔者问道。

“适合内分泌治疗的患者，疗效不会比化疗差，甚至优于化疗。”宋教授肯定地回答道，“而且相对于‘杀敌一万，自损三千’的化疗而言，内分泌治疗具有无法比拟的独特优点：毒副反应减轻，生活质量提高。可以说，内分泌治疗比化疗要‘温柔’得多。”

化疗与内分泌治疗，犹如左膀右臂

“疗效相当甚至更优，而且毒副作用明显减轻，那是不是说内分泌治疗能够替代化疗呢？”笔者问道。

“不能这样说，因为化疗与内分泌治疗是乳腺癌治疗的左膀右臂，并不是互相排斥的，它们都是综合治疗的一部分，不存在谁取代谁的问题。”宋教授否定了笔者的想法，“我们的常规做法是，对雌激素受体阳性患者应首选内分泌治疗，不要等反复化疗、一蹶不振时才采用内分泌治疗，这样会丧失内分泌治疗的最佳时机。对雌激素受体阴性或不明患者先做化疗，一旦无效，又难以马上安排新化疗方案时，立即改用内分泌治疗。因为，即使患者雌激素受体为阴性，也可争取10%以下的有效机会。倘若使用一个月后病变仍在进展，但因内分泌治疗阶段使体质状况得到改善，正好养精蓄锐，为新一轮化疗创造条件。”

至此，笔者又产生另外一种想法，即内分泌治疗与化疗一起使用，是不是能起到更好的治疗效果呢？

宋教授再次否定了笔者的想法。他说，内分泌治疗和化疗从某种意义上说都是有效手段，但也都有相当比例的失败例子。对堆加应用有效的患者，就有可能浪费了一次日后能够单独奏效的机会，或者错用了一种对这类患者本来无效的治疗。这种大撒网式的堆加治疗结果，增加了日后选择如何巩固治疗，以及再次失败时采取何种解救治疗的困难。此外，有效的内分泌治疗会降低化疗的敏感性。

宋教授说：“两种治疗手段并不是无原则地同时堆加应用，而应当是思路非常清晰的序贯应用（即先后单独使用），这样才能充分发挥它们各自的最大作用。内分泌治疗失败后可改用化疗，化疗无效的患者也可改用内分泌治疗。

“我们一直把化疗及内分泌治疗视做乳腺癌全身治疗的左膀右臂，在漫长的乳腺癌治疗过程中，可以轮换使用，就像我们提重物走累了那样，人可以不休息，换个手继续往前走。”总结化疗与内分泌治疗之间的关系，宋教授形象地打了这个比喻。

内分泌治疗的尴尬处境

“尽管乳腺癌内分泌治疗效果很好，但这种治疗观念在我国还未被广泛接受，没有得到足够的重视。”当问及我国内分泌治疗的开展情况时，宋教授颇有些遗憾地说道。

据国际权威统计结果显示，在中国，内分泌治疗费用仅占全部抗肿瘤相关药物的4%；而在美国，内分泌治疗费用的比例是55%；癌症发生率与中国相似的日本，其内分泌治疗费用也占到20%～30%，是我们的5~6倍，相差甚远。

为什么我们国家与其他发达国家的内分泌治疗有这么大差距呢？

宋教授说，一个重要的原因是，大多数患者甚至医生都不相信内分泌治疗的效果，认为只有输液挂瓶子、化疗，才算真正的抗癌治疗，即使副作用明显也在所不惜。至于内分泌治疗，每天只是吃上一片药，太简单，太轻松，反而不敢相信它的疗效。正因为思想上不相信内分泌治疗的效果，所以没有在实践中细致观察内分泌治疗的反应，没有认真评价内分泌治疗的效果。长此以往，形成恶性循环，导致大家不敢单独应用内分泌治疗。

一家欢喜一家愁，在乳腺癌内分泌治疗备受冷落的同时，在我国，过宽使用免疫反应调节剂，却是一个非常普遍的现象。虽然国内外文献并没有肯定结果，但不少患者在主流治疗尚未结束甚至尚未开始时，就已经花费很多金钱用于这类治疗，致使患者再也无力完成常规的辅助化疗、内分泌治疗和放疗。有关国际机构统计各国肿瘤患者药物费用流向时发现，中国用于免疫治疗、支持治疗的费用占总费用的57%，而日本只占33%，美国只占25%。

在此，宋教授劝告广大患者，应当把钱花在刀刃上，用在最成熟、最需要的治疗上。

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